ご芳名
(必須) |
|
ふりがな
(必須) |
|
区分
(必須) |
会員
非会員 （参加費： ２,０００円）
＜振込先口座＞
三菱ＵＦＪ銀行 虎ノ門支店
普通預金口座 ００５４８５６
特定非営利活動法人 放射線安全フォーラム
学生
学校名
学部・学科・研究科・専攻
下一桁を除いた学生番号
|
| 郵便番号 |
|
| 都道府県 |
|
| ご住所 |
|
| 所属 |
会員名簿をメインテナンスしておりますので、
会員の方は所属を必ずご記入ください。
|
| TEL |
|
| FAX |
|
E-Mail
(必須) |
(確認)
|
参加者名簿は配布致しませんので、何卒ご了承ください。
参加費の領収証はお振込み時の銀行発行の振込金受取書で替えさせていただきます。 |